Scrivi un Reclamo
Il/la sottoscritto/a
Cognome
Nome
Codice fiscale
Data di nascita
Seleziona
Comune di residenza
Indirizzo di residenza
Email (non inserire indirizzi PEC)
Telefono/Cellulare
Documento di riconoscimento del segnalante in corso di validità:
Fronte e/o retro
Fronte e/o retro
Seleziona
Diretto interessato
Genitore di minore, tutore, curatore, amministratore di sostegno di:
Altro (per conto di chi:)
In qualità di
Cognome
Nome
Codice fiscale
Indirizzo di residenza completo
Data di nascita
Email
Telefono
Specificare rapporto
L'azienda si riserva di richiedere la delega, se necessaria
Data dell'evento
Luogo dell'evento (indicare reparto/ambulatorio/servizio - Ospedale/Distretto socio-sanitario)
Descrizione (per prestazioni in lista d'attesa indicare il numero della presa in carico)
Allegare eventuale documentazione comprese impegnative
(
sono accettati file di tipo jpg, jpeg, pdf, png con dimensione massima 5 mb
)
Allegati alla richiesta
Cosa chiede all'azienda
Informativa reclami
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste, dichiaro corretto e corrispondente al vero quanto sopra riportato (DPR 445/2000, art. 76)
Informativa privacy
Le informazioni e i dati forniti, o acquisiti nel corso dell'istruttoria, sono trattati nel rispetto della privacy e della riservatezza a cui è tenuta l'Azienda, come esplicitato nella "
informativa generale - utenti
" pubblicata nella pagina dedicata al sistema privacy aziendale:
privacy
Ho letto l'informativa generale - utenti
Invia
Azienda ULSS 6 EUGANEA
Sede legale: Via E. degli Scrovegni,14 - 35131 Padova
Codice Fiscale/Partita Iva: 00349050286
PEC: protocollo.aulss6@pecveneto.it
