Richiesta di iscrizione al Sistema Sanitario Nazionale per gli utenti AIRE
Domiciliato temporaneamente in:
DICHIARA
Di essere iscritto all’Anagrafe degli Italiani Residenti all’Estero
CHIEDE
l’assistenza sanitaria temporanea in Italia per le prestazioni ospedaliere urgenti ai sensi dell’art. 2 del D.M. 01/02/96, consapevole che le prestazioni ospedaliere urgenti sono erogate con oneri a carico del SSN italiano per un massimo di 90 giorni nell’anno solare, sia in forma continuativa, sia quando erogate in più periodi, con compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket) senza alcuna esenzione. Per ogni altra prestazione sanitaria non urgente ospedaliera e decorso il limite di 90 giorni, le prestazioni sanitarie saranno erogate a totale carico dell’interessato.
Sotto le medesime condizioni, chiede inoltre l’assistenza sanitaria e dichiara l’eventuale beneficio già usufruito nell’anno solare, per i figli minorenni nati in Italia iscritti negli elenchi AIRE dello stesso Comune ( se compilati ) :
Dichiaro di essere consapevole che ai sensi dell'art. 76 del DPR 445/2000 il rilascio di dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penali e delle leggi speciali in materia.
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 6 al link https://www.aulss6.veneto.it/index.cfm?action=mys.apridoc&iddoc=5643
 
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