Richiesta di iscrizione al Sistema Sanitario Nazionale per gli utenti AIRE

Cognome

Nome

Codice fiscale

Data di nascita

Luogo di nascita

Cittadinanza

Telefono/Cellulare

Documento di riconoscimento ( fronte e retro )

Stato di residenza

Domiciliato temporaneamente in:

Provincia

CAP - Comune

Indirizzo

N. civico

DICHIARA

Di essere iscritto all’Anagrafe degli Italiani Residenti all’Estero

Comune di iscrizione

Emigrato all’estero (nato in Italia)

Titolare di pensione corrisposta da enti previdenziali italiani

Di essere

Di NON beneficiare di alcuna assicurazione, pubblica o privata, che copra direttamente o indirettamente il costo delle prestazioni ospedaliere urgenti erogate in regime ambulatoriale o di ricovero in Italia

Assicurazione sanitaria (pubblica o privata)

Che nell’anno solare in corso:

Dal

Numero totale di giorni

Presso

CHIEDE

l’assistenza sanitaria temporanea in Italia per le prestazioni ospedaliere urgenti ai sensi dell’art. 2 del D.M. 01/02/96, consapevole che le prestazioni ospedaliere urgenti sono erogate con oneri a carico del SSN italiano per un massimo di 90 giorni nell’anno solare, sia in forma continuativa, sia quando erogate in più periodi, con compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket) senza alcuna esenzione. Per ogni altra prestazione sanitaria non urgente ospedaliera e decorso il limite di 90 giorni, le prestazioni sanitarie saranno erogate a totale carico dell’interessato.

Data inizio domanda assistenza sanitaria

Data fine domanda assistenza sanitaria

Sotto le medesime condizioni, chiede inoltre l’assistenza sanitaria e dichiara l’eventuale beneficio già usufruito nell’anno solare, per i figli minorenni nati in Italia iscritti negli elenchi AIRE dello stesso Comune ( se compilati ) :

Figli minorenni

Aggiungi Figli minorenni

Autocertificazione DPR 445/2000

Dichiaro di essere consapevole che ai sensi dell'art. 76 del DPR 445/2000 il rilascio di dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penali e delle leggi speciali in materia.

SONO CONSAPEVOLE

DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY

Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 6 al link https://www.aulss6.veneto.it/index.cfm?action=mys.apridoc&iddoc=5643

LETTO

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